Das Datum wurde in den erlaubten Zeitraum verschoben:

Das Datum ist in einem ungültigen Format!

Bitte wenden Sie sich an Ihren Betreuer.

nicht verfügbar bei der Deckungssumme

Sonderzeichen und Umlaute sind vor dem "@" nicht erlaubt. Punkt, Binde- und Unterstrich sind erlaubt.

Eine Übersicht Ihrer Angaben wird erstellt. Sie können Ihre Daten noch einmal überprüfen, bevor Sie den Antrag abschließen.

Beim Zusammenstellen der Übersicht Ihrer Daten ist ein Fehler aufgetreten. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben und versuchen Sie es erneut.

Schritt Einreichen erneut laden

Beratung

Möchten Sie vor dem Berechnen eine Online-Beratung durchführen?

Ich möchte eine Beratung in Anspruch nehmen.

Ich verzichte auf eine Beratung.

Kontakt

Bitte wenden Sie sich an:

Kaiser-Wilhelm-Allee 20
51368 Leverkusen
Telefon: +49 (0)214 30 61 398
Fax: +49 (0)214 30 23 999

info@--no-spam--pallas-versicherung.de

Unfall Versicherung

Versicherungsbeginn:

00.00 Uhr

Hinweis: Der Versicherungsbeginn darf max. 15 Monate im Voraus liegen.

Versicherungsende:

24.00 Uhr

Environmental discount

Umweltrabatt:

3% Rabatt bei papierloser Kommunikation

Person entfernen

Möchten Sie wirklich die Daten von ||PERSON|| entfernen?

Nein

1. Person

Geburtsdatum:

(TT.MM.JJJJ)

Invaliditätsgrundsumme:

Beruf:

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button): drücken Sie auf den Info-Button um zu erfahren welche Berufe und Hobbys anfragepflichtig sind

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button) Nr. 1 Ja Nein

Körpergröße:

Körpergewicht:

Progression:

Gefahrengruppe:

(: %)

Zusatzleistungen

Ihre Angabe zu TYPE wurde von PREVIOUS auf den neuen Maximalwert CURRENT runtergesetzt.

Todesfall:

Begünstigter bei Unfalltod Person 1 Begünstigter bei Unfalltod

gesetzl. Erbe anderer

Krankenhaustage- mit Genesungsgeld:

Tagegeld:

Unfallrente:

Leistungserweiterungen

Kinderinvalidität:

1. Luftfahrtrisiko Nr. 1

1. Luftfahrtrisiko
(500% Zuschlag)

Ja Nein

2. Luftfahrtrisiko Nr. 1

2. Luftfahrtrisiko
(35% Zuschlag)

Ja Nein

Schutzbrief Nr. 1

Schutzbrief

Ja Nein

Gesundheitsfragen

Stationäre Behandlungen / Operationen Person 1

Stationäre Behandlungen / Operationen

Ja Nein

Regelmäßige Medikament Einnahme Person 1

Regelmäßige Medikament Einnahme

Ja Nein

Angaben zu der zu versichernden Person

Geschlecht Nr. 1 Geschlecht

Männlich Weiblich

Nachname:

Vorname:

PLZ / Ort

Straße

Hausnummer

Zusatz

Adresse nicht vorhanden?

Bei Angabe einer nicht gefundenen Adresse ist die Versicherungsberechnung ohne Gewähr!

Telefon:

Mobil:

Paket

Paket Nr. 1

Komfort

Premium

2. Person

Geburtsdatum:

(TT.MM.JJJJ)

Invaliditätsgrundsumme:

Beruf:

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button): drücken Sie auf den Info-Button um zu erfahren welche Berufe und Hobbys anfragepflichtig sind

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button) Nr. 2 Ja Nein

Körpergröße:

Körpergewicht:

Progression:

Gefahrengruppe:

(: %)

Zusatzleistungen

Ihre Angabe zu TYPE wurde von PREVIOUS auf den neuen Maximalwert CURRENT runtergesetzt.

Todesfall:

Begünstigter bei Unfalltod Person 2 Begünstigter bei Unfalltod

gesetzl. Erbe anderer

Krankenhaustage- mit Genesungsgeld:

Tagegeld:

Unfallrente:

Leistungserweiterungen

Kinderinvalidität:

1. Luftfahrtrisiko Nr. 2

1. Luftfahrtrisiko
(500% Zuschlag)

Ja Nein

2. Luftfahrtrisiko Nr. 2

2. Luftfahrtrisiko
(35% Zuschlag)

Ja Nein

Schutzbrief Nr. 2

Schutzbrief

Ja Nein

Gesundheitsfragen

Stationäre Behandlungen / Operationen Person 2

Stationäre Behandlungen / Operationen

Ja Nein

Regelmäßige Medikament Einnahme Person 2

Regelmäßige Medikament Einnahme

Ja Nein

Angaben zu der zu versichernden Person

Gleiche Adresse wie 1. Person

Geschlecht Nr. 2 Geschlecht

Männlich Weiblich

Nachname:

Vorname:

PLZ / Ort

Straße

Hausnummer

Zusatz

Adresse nicht vorhanden?

Bei Angabe einer nicht gefundenen Adresse ist die Versicherungsberechnung ohne Gewähr!

Telefon:

Mobil:

Paket

Paket Nr. 2

Komfort

Premium

3. Person

Geburtsdatum:

(TT.MM.JJJJ)

Invaliditätsgrundsumme:

Beruf:

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button): drücken Sie auf den Info-Button um zu erfahren welche Berufe und Hobbys anfragepflichtig sind

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button) Nr. 3 Ja Nein

Körpergröße:

Körpergewicht:

Progression:

Gefahrengruppe:

(: %)

Zusatzleistungen

Ihre Angabe zu TYPE wurde von PREVIOUS auf den neuen Maximalwert CURRENT runtergesetzt.

Todesfall:

Begünstigter bei Unfalltod Person 3 Begünstigter bei Unfalltod

gesetzl. Erbe anderer

Krankenhaustage- mit Genesungsgeld:

Tagegeld:

Unfallrente:

Leistungserweiterungen

Kinderinvalidität:

1. Luftfahrtrisiko Nr. 3

1. Luftfahrtrisiko
(500% Zuschlag)

Ja Nein

2. Luftfahrtrisiko Nr. 3

2. Luftfahrtrisiko
(35% Zuschlag)

Ja Nein

Schutzbrief Nr. 3

Schutzbrief

Ja Nein

Gesundheitsfragen

Stationäre Behandlungen / Operationen Person 3

Stationäre Behandlungen / Operationen

Ja Nein

Regelmäßige Medikament Einnahme Person 3

Regelmäßige Medikament Einnahme

Ja Nein

Angaben zu der zu versichernden Person

Gleiche Adresse wie 1. Person

Geschlecht Nr. 3 Geschlecht

Männlich Weiblich

Nachname:

Vorname:

PLZ / Ort

Straße

Hausnummer

Zusatz

Adresse nicht vorhanden?

Bei Angabe einer nicht gefundenen Adresse ist die Versicherungsberechnung ohne Gewähr!

Telefon:

Mobil:

Paket

Paket Nr. 3

Komfort

Premium

4. Person

Geburtsdatum:

(TT.MM.JJJJ)

Invaliditätsgrundsumme:

Beruf:

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button): drücken Sie auf den Info-Button um zu erfahren welche Berufe und Hobbys anfragepflichtig sind

Anfragepflichtige Hobbys ggf. Zweitberufe: (siehe Info-Button) Nr. 4 Ja Nein

Körpergröße:

Körpergewicht:

Progression:

Gefahrengruppe:

(: %)

Zusatzleistungen

Ihre Angabe zu TYPE wurde von PREVIOUS auf den neuen Maximalwert CURRENT runtergesetzt.

Todesfall:

Begünstigter bei Unfalltod Person 4 Begünstigter bei Unfalltod

gesetzl. Erbe anderer

Krankenhaustage- mit Genesungsgeld:

Tagegeld:

Unfallrente:

Leistungserweiterungen

Kinderinvalidität:

1. Luftfahrtrisiko Nr. 4

1. Luftfahrtrisiko
(500% Zuschlag)

Ja Nein

2. Luftfahrtrisiko Nr. 4

2. Luftfahrtrisiko
(35% Zuschlag)

Ja Nein

Schutzbrief Nr. 4

Schutzbrief

Ja Nein

Gesundheitsfragen

Stationäre Behandlungen / Operationen Person 4

Stationäre Behandlungen / Operationen

Ja Nein

Regelmäßige Medikament Einnahme Person 4

Regelmäßige Medikament Einnahme

Ja Nein

Angaben zu der zu versichernden Person

Gleiche Adresse wie 1. Person

Geschlecht Nr. 4 Geschlecht

Männlich Weiblich

Nachname:

Vorname:

PLZ / Ort

Straße

Hausnummer

Zusatz

Adresse nicht vorhanden?

Bei Angabe einer nicht gefundenen Adresse ist die Versicherungsberechnung ohne Gewähr!

Telefon:

Mobil:

Paket

Paket Nr. 4

Komfort

Premium

Bündelnachlass

Gewässerschadenhaftpflicht

Glasversicherung

Grundbesitzerhaftpflichtversicherung

Hausratversicherung

Privathaftpflichtversicherung

Tierhalterversicherung

Wohngebäudeversicherung

Formular zurücksetzen

Noch zu füllende Pflichtfelder

* Pflichtfelder

Persönliche Angaben

Antragsteller:

Titel:

Nachname:

Vorname:

Firmenname:

Geburtsdatum:

PLZ / Ort

PLZ / Ort:

Straße:

Hausnummer / Zusatz:

Adresse nicht vorhanden?:

Zusatz zur Adresse:

ggf. OAB Mitgliedsnr.:

E-Mail:

Vermittler E-Mail:

Telefon:

Mobilfunk:

Beruf:

angestellt selbstständig nicht erwerbstätig

Formular zurücksetzen

Noch zu füllende Pflichtfelder

* Pflichtfelder

Vorversicherung

Vorversicherung vorhanden?

Ja Nein

Versicherer

Versicherer:

Versicherungsnr.:

Versicherung kündigen:

Versicherungsende:

Falls schon gekündigt, wer hat gekündigt?

Vorschäden (auch unversicherte) in den letzten 5 Jahren

Ja Nein

Schaden hinzufügen

Schadenseintrag

Datum: Schadenhöhe: €

Beschreibung:

Falsche Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen!

Bemerkungen

Formular zurücksetzen

Noch zu füllende Pflichtfelder

* Pflichtfelder

Zahlungsart

Wählen Sie eine der folgenden Zahlungsoptionen:

Bis zum jederzeit möglichen Widerruf ist die Ostangler Versicherung ermächtigt, die Abbuchung der fälligen Beiträge laut SEPA Mandatsreferenz von folgendem Konto zu veranlassen:

Zahlung per Lastschrift

Kontoinhaber:

Geldinstitut:

IBAN:

Aus Datenschutzgründen befindet sich die IBAN nicht im Antrags-PDF. Bitte tragen Sie diese dort nochmals per Hand ein.

BIC:

Formular zurücksetzen

Noch zu füllende Pflichtfelder

* Pflichtfelder